BORANG ETIQA ONLINE

Pelan pilihan	Harmoni(Umur 14 hari sehingga 59 Tahun) Intelek(Pelan Pendidikan Anak)
Aggaran simpanan bulanan	RM500 RM300 RM250 RM200 RM150 RM130 RM120 Lain-lain(nyatakan di bhgn maklumat lain)
Name/nama(seperti dalam IC)
NO.IC
Contact number
Alamat Rumah/address
Jantina	Perempuan Lelaki
Occupation/Pekerjaan
Anggaran pendapatan sebulan
Merokok atau Tidak?	Tidak Ya
Adakah anda ingin memiliki KAD PERUBATAN?	YA TIDAK
Pernah menghidap sebarang penyakit kritikal? (Jika Ya nyatakan penyakit anda di maklumat lain)	YA TIDAK
Adakah anda berminat menjadi Wakil Takaful Keluarga?	YA TIDAK
Maklumat lain?(Sila Nyatakan)

This online form was provided by Freedback.